Balassagyarmati Közös Önkormányzati Hivatala 		Átvétel dátuma:…………………...
Balassagyarmat, Rákóczi fejedelem út 12
Pf.: 58 2661							Aláírás:……………………………
KÉRELEM
Gyermekvállalást ösztönző támogatás megállapítására
Felhívjuk a kérelmező figyelmét, hogy az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell az ellátás visszafizetésére, illetve a támogatási összeg megtérítésére!
A kérelmező adatai:
Kérelmező neve:.........................................................................................................................
Születési neve:.............................................................................................................................
Születési helye: ….................................... Születési idő:…………év……………hó.…….nap
Anyja neve: ….........................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel :…………………………
Állampolgársága: magyar, 		egyéb:…………………………………….
A kérelmező idegenrendészeti státusza: szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan. 
Családi állapota: hajadon/nőtlen;		házas és házastársával együtt él;	házas és házastársától külön él;	elvált;		özvegy;	élettárssal él;		egyedül él.
Lakóhely:…………………………………………………………………………………… 
Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………..
Életvitelszerűen a…………..………………………………………………..címen élek.
A megállapított támogatást 		postai úton	/ 	bankszámlára kérem folyósítani. 
Bank:……………………Számlaszám: ………...……………………………………………..
Kérelmező telefonszáma:…………….…    E-mail címe:…………………………………………

Jövedelme:
Munkaviszonyból származó jövedelem, betegállomány:
Társas egyéni vállalkozásból származó jövedelem:
Rendszeres pénzbeli ellátás: FHT: RSZS, ápolási díj)
Ingatlan, ingó vagyon értékű jog: 
A gyermekek ellátásához, gondozásához, kapcsolódó támogatások (GYES, GYET, GYED, családi pótlék, gyermektartásdíj: 
Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás:
Föld bérbeadásából származó jövedelem:
Egyéb (pl. ösztöndíj):
Nyilatkozat
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy ………………………(név)……………………………..(név)
nevű gyermekem/gyermekeim után ………………….óta …………    Ft gyermektartásdíjat kapok/ nem kapok.
Dátum:
Kérelmező aláírása: 
Született gyermek adatai:
Neve: 	
Anyja neve: 	
Születési helye, ideje: 	
Születési anyakönyvi kivonat száma: 	
TAJ száma:  ……………………………………………………………………………………..

A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adati

Név, leánykori név | Születési idő, hely | Rokoni kapcsolata a kérelmezővel | TAJ szám | Jövedelem
Nyilatkozat
A kérelem aláírásával anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok, hogy az illetékes hatóság az általam közölt személyes adatokat a kérelem elbírálása céljából, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek betartásával kezelje, egyúttal tudomásul veszem, hogy a hatóság hiányos vagy nem egyértelmű adatszolgáltatásom esetén, a tények tisztázása érdekében további adatokat kérhet.
Családunkban az egy főre jutó havi jövedelem igazolása céljából a hatóság által kért dokumentumokat (munkáltatói igazolás, nyugdíjszelvény stb.) a kérelmemhez csatolom.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró szerv az általam közölt adatokat kezelje, azok valódiságát ellenőrizze.
Kijelentem, hogy a gyermekvállalás támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntése elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!)
Balassagyarmat, ………………………..

    ………………………………………..           ....................…………………………..
                 a kérelmező aláírása		  a kérelmező házastársának/élettársának aláírása
TÁJÉKOZTATÁS
A kérelemhez az alábbi iratokat kérjük csatolni:
- munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztatásra irányuló, egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap bruttó-nettó keresetéről igazolást, (munkáltatói igazolás),
- álláskeresési járadék, megállapító határozat fénymásolata, 
- képzési szerződés, keresetpótló juttatás összegéről igazolás
- nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások összegének igazolása (nyugdíjösszesítő, szelvény, számlakivonat, stb.), 
- gyermektartásdíj igazolása, (megelőző hónapra vonatkozó szelvény csatolása, vagy nyilatkozat) amennyiben a szelvényt elveszítette, igazolás a gyermektartásdíjat utaló szerv részéről, 
- a gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások: CSED, GYED, GYET stb. igazolása (szelvény, számlakivonat vagy az ellátást folyósító szerv igazolása), 
- társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem igazolására az előző évi adóbevallás fénymásolata, nyilatkozat előző évi és a tárgyévi jövedelemről, 
- őstermelői tevékenységből származó jövedelemről nyilatkozat, előző évi és tárgyévi betét-lapról készült fénymásolat, 
- egyéb jövedelemről nyilatkozat előző év és tárgyév egy havi átlag-jövedelemről (alkalmi munkavégzés, vendégtartás, föld bérbeadásából, megmunkálásából származó jövedelem, albérleti díj, stb.), 
- 20 év alatti, tanulmányokat nem folytató, jövedelemmel nem rendelkező gyermek esetén nyilatkozat, 
- nagykorú esetén az oktatási intézmény igazolása a tanulói-, hallgatói jogviszony fennállásáról, 
- felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló esetén az intézmény igazolása az ösztöndíj összegéről, 
- korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg illetve fogyatékos gyermek egészségi állapotára való igazolás, 
- kérelmező és házastársa által eltartott rokonra vonatkozóan bírósági határozat, 
- a gyermek elhelyezésére vagy ideiglenes hatályú elhelyezésére valamint a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági és gyámhatósági határozat fénymásolata. 
•	születési anyakönyvi kivonatot, amennyiben gyermeke (i) nem Balassagyarmaton született (ek).